時(shí)   間：2021年6月16日  8：15

地   點(diǎn)：連云港發(fā)布新聞發(fā)布廳

主持人：市醫(yī)保局黨組成員、副局長、二級調(diào)研員 萬興軍

發(fā)布人：市醫(yī)保局黨組書記、局長、二級巡視員 周煒

                    市醫(yī)保管理處副主任、四級調(diào)研員 黃海

                    市醫(yī)保局價(jià)格招采處處長 楊慧斌

                    市醫(yī)保局基金監(jiān)督處處長 鄒瀟

發(fā)布議題：介紹我市醫(yī)保信用體系建設(shè)工作相關(guān)情況

　　萬興軍：各位新聞界的朋友們，大家上午好!歡迎參加市醫(yī)療保障局召開的新聞發(fā)布會。今天主要圍繞我市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作進(jìn)行專題新聞發(fā)布。

　　出席今天新聞發(fā)布會的有：市醫(yī)保局黨組書記、局長、二級巡視員周煒同志;市醫(yī)保管理處副主任、四級調(diào)研員黃海同志;市醫(yī)保局價(jià)格招采處處長楊慧斌同志;市醫(yī)保局基金監(jiān)督處處長鄒瀟同志;我是市醫(yī)保局副局長萬興軍，我來主持本場新聞發(fā)布會。

　　連云港日報(bào)和連云港廣電臺等新聞媒體的記者朋友應(yīng)邀參加今天新聞發(fā)布會，歡迎大家!

　　今天的新聞發(fā)布會有三項(xiàng)議程：一是向大家通報(bào)我市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作及信用評價(jià)相關(guān)情況;二是通報(bào)我市醫(yī)療保障失信十大典型案例;三是回答媒體記者朋友們的提問。

　　現(xiàn)在，進(jìn)行第一項(xiàng)議程。請周煒局長向大家通報(bào)我市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作及信用評價(jià)相關(guān)情況。

周煒：習(xí)近平總書記在中央深改委第13次會議上強(qiáng)調(diào)：“要堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，堅(jiān)持懲戒失信、激勵(lì)誠信，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，維護(hù)社會公平正義，促進(jìn)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展”。連云港市作為國家醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市，從2019年8月開展試點(diǎn)工作。市醫(yī)保局堅(jiān)持將醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)作為當(dāng)前最重要的政治任務(wù)，逐步構(gòu)建起了以信用監(jiān)管為著力點(diǎn)的新型監(jiān)管機(jī)制，并在制度體系、運(yùn)行機(jī)制、信用管理、平臺建設(shè)等方面取得了重大突破。

　　2019年12月19日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管信用體系建設(shè)現(xiàn)場會暨連云港市醫(yī)保信用體系建設(shè)啟動儀式在連舉行。國家局、省局、連云港市政府領(lǐng)導(dǎo)、全國8省9市的試點(diǎn)城市代表及市醫(yī)保信用體系建設(shè)成員單位、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表等260余人參加活動。市醫(yī)保局自主開發(fā)的醫(yī)療保障信用評價(jià)管理系統(tǒng)于2020年1月1日正式上線，連云港為全國率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用信息平臺上線運(yùn)行的城市。

　　2020年8月17日，國家醫(yī)療保障局通報(bào)了試點(diǎn)城市中期評估情況，連云港市的相關(guān)工作受到評估專家組充分肯定，以95分高分位列第一，獲評優(yōu)秀等次。同時(shí)，“連云港市醫(yī)保基金信用監(jiān)管試點(diǎn)項(xiàng)目”被江蘇省信用辦評為2020年度省社會信用體系建設(shè)工作創(chuàng)新項(xiàng)目。

　　兩年以來，市醫(yī)保局建立了“1+1+N”的的醫(yī)保信用管理制度框架，形成了符合醫(yī)保管理特點(diǎn)的十一個(gè)主體的信用評價(jià)指標(biāo)體系和評價(jià)方法，實(shí)現(xiàn)了多部門聯(lián)合懲戒，打造了醫(yī)保信用管理信息系統(tǒng)，圍繞各行為主體行為風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)開展了多個(gè)專項(xiàng)行動來支撐信用管理。根據(jù)信用對象的信用等級，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)兌換獎懲措施，強(qiáng)化信用評估成果應(yīng)用，分別在醫(yī)保資格、支付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)方式和政府管理、社會服務(wù)等方面給予獎勵(lì)或懲罰，特別是在醫(yī)護(hù)人員方面將評先評優(yōu)、晉升晉級、職稱評審納入懲戒范圍，彰顯信用管理的威懾力。目前，試點(diǎn)工作進(jìn)展較為順利，信用意識正逐步深入各信用主體當(dāng)中，其對醫(yī)保監(jiān)管的引領(lǐng)作用也逐步呈現(xiàn)。

　　現(xiàn)將2020年度全市醫(yī)療保障信用評價(jià)情況通報(bào)如下：

　　全市A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級醫(yī)療機(jī)構(gòu))共8家，其中AA級2家，A級6家;B類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級以下開通住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu))共173家，其中AA級69家，A級84家，B級19家，C級1家;C類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(沒有開通住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu))共194家，其中AA級184家，A級3家，B級6家，C級1家;

　　全市定點(diǎn)藥店共1022家，其中AA家1003家，A級5家，B級5家，C級9家。

　　全市5家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信用評價(jià)全部評為AA級。

　　全市共有516名醫(yī)師被信用記分，其中432人輕微失信，43人一般失信，17人較重失信，20人嚴(yán)重失信，4名醫(yī)師被取消醫(yī)保服務(wù)資格，列入醫(yī)保“黑名單”。

　　全市共有334名護(hù)士被信用記分，其中307人輕微失信，9人一般失信，2人較重失信，16人嚴(yán)重失信。

　　全市共有49名藥師被信用記分，全部為輕微失信。

　　全市共有參保人員464人被信用記分，其中435人列為輕微失信，7人列為一般失信，15人列為較重失信，1人列為嚴(yán)重失信，6名參保人因欺詐騙保被移送司法機(jī)關(guān)實(shí)行司法判決，列入醫(yī)保“黑名單”。

　　全市在落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材陽光采購工作中，存在13起落實(shí)平臺外采購事后報(bào)告制度不嚴(yán)格、回款不及時(shí)等問題，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到信用評價(jià)記分處理。

　　通過全方位的評定，信用評價(jià)指標(biāo)體系得到驗(yàn)證，根據(jù)評價(jià)結(jié)果相關(guān)部門獎懲措施全面兌現(xiàn)，對醫(yī)保各信用主體形成強(qiáng)有力震懾，真正達(dá)到了源頭治理的目的。

萬興軍：下面進(jìn)行第二項(xiàng)議程，請黃海副主任通報(bào)我市醫(yī)療保障失信十大典型案例。

黃海：2020年1月至今，全市醫(yī)保部門先后查處了多起違規(guī)案例，并對相應(yīng)的信用主體進(jìn)行了記分處理，下面我對十大典型案例進(jìn)行通報(bào)。

　　一、參保人員失信共2例

　　1、參保人陳某與萬某利用離休干部醫(yī)保卡違規(guī)開藥倒賣給楊某某，經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查認(rèn)定為欺詐騙保，三人均被判刑，同時(shí)列入醫(yī)保永久性“黑名單”。

　　2、參保人徐某在工廠施工期間受傷，卻謊稱騎電動車摔傷騙取醫(yī)保待遇，列為較重失信。

　　二、醫(yī)護(hù)人員失信共6例

　　1、東海縣某醫(yī)院醫(yī)生田某、李某、王某偽造中醫(yī)師臧某簽名收治中醫(yī)科患者，列入醫(yī)保“黑名單”。

　　2、贛榆區(qū)某鎮(zhèn)多個(gè)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人董某、周某、韋某、仲某截留醫(yī)保卡頻繁夜間盜刷，列入醫(yī)保“黑名單”。

　　3、東海縣某醫(yī)院醫(yī)生李某、劉某虛計(jì)腦電治療、腦反射治療等不合理費(fèi)用，列為較重失信。

　　4、灌南縣某精神專科醫(yī)院2名護(hù)士虛計(jì)精神科量表等不合理費(fèi)用，列為較重失信。

　　5、灌南縣某醫(yī)院2名護(hù)士發(fā)生分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、超量收費(fèi)等違規(guī)行為，列為一般失信。

　　6、贛榆區(qū)某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生陸某超設(shè)備適用范圍開展診療并超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，列為輕微失信。

　　三、定點(diǎn)單位類失信共2例

　　1、某基層衛(wèi)生院平臺外采購事前審查性備案制度落實(shí)不到位，市醫(yī)保部門給予信用評價(jià)記1分，列為輕微失信。

　　2、灌云縣某醫(yī)院存在大量串換項(xiàng)目、虛記費(fèi)用、進(jìn)銷存不符、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為，縣醫(yī)保部門對該院2020年度醫(yī)保信用積分進(jìn)行累計(jì)，最終評定為C級(信用差)。

　　以上案例涉及的醫(yī)保失信行為有輕有重，甚至有的在日常工作生活中比較常見，比如用別人的醫(yī)保卡購藥，或者向病人多收點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用等。醫(yī)保失信者總是抱著僥幸心理，自以為神不知鬼不覺;同時(shí)對失信后果認(rèn)識不到位，以為即使被發(fā)現(xiàn)了，也不過是一般的失檢行為，不會造成嚴(yán)重后果。殊不知失信者面對的是醫(yī)保基金監(jiān)管這條高壓線，輕者導(dǎo)致醫(yī)保違規(guī)失信，自身醫(yī)保權(quán)力、待遇受到影響;重者觸犯法律，將面臨法律的嚴(yán)懲。上述失信的醫(yī)護(hù)人員中，被列入醫(yī)保“黑名單”的，兩年內(nèi)不可在我市提供醫(yī)保服務(wù);被列為一般、較重失信的，將分別暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月和6個(gè)月;同時(shí)個(gè)人在評先評優(yōu)、晉升晉級和職稱評審方面均受影響。上述失信的參保人員中，被列入醫(yī)保永久性“黑名單”的，就醫(yī)時(shí)不能享受持卡直接結(jié)算的便利，必須先行報(bào)備并在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金結(jié)算，之后再進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。所有公民都與醫(yī)保基金監(jiān)管密切相關(guān)，或者是醫(yī)保待遇的享受者，或者是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，每一個(gè)人都要切實(shí)維護(hù)好醫(yī)保制度的嚴(yán)肅性，對各種危害基金的行為防微杜漸，共同保護(hù)好屬于自己的“救命錢”。

　　萬興軍：下面，進(jìn)行第三項(xiàng)議程。請現(xiàn)場的記者朋友提問。

記者：藥品(醫(yī)用耗材)采購行為信用管理是醫(yī)保信用體系建設(shè)中的重要組成部分，請問在采購行為信用管理方面采取了哪些具體舉措?

楊慧斌：借力我市建設(shè)全國醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)的契機(jī)，搶抓機(jī)遇，乘勢而上，我們在建章立制、專項(xiàng)督查和信用懲戒等方面扎扎實(shí)實(shí)做了些工作。

　　1、建章立制。我們會同衛(wèi)健、信用辦在全省率先制定出臺了藥品(醫(yī)用耗材)采購行為信用管理暫行辦法，明確了集采行為的信用主體、信用承諾、信用歸集、信用評價(jià)和失信懲戒等內(nèi)容，后續(xù)制定了專項(xiàng)督查辦法，明確了督查的對象、內(nèi)容、組織、和責(zé)任追究及公開通報(bào)制度，強(qiáng)調(diào)督查查實(shí)的問題要根據(jù)采購行為信用管理暫行辦法實(shí)施失信懲戒并推送到市醫(yī)保信用信息管理平臺。

　　2、專項(xiàng)督查。制度生命力關(guān)鍵在是否落地生根，今年以來，我們重點(diǎn)對二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞平臺外采購事后報(bào)告制度落實(shí)情況、采購協(xié)議履約情況、集中帶量采購?fù)瓿汕闆r和醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款情況等4個(gè)方面開展督查，并專門召開各縣區(qū)的督查情況匯報(bào)會，分析督查存在問題，研究失信行為懲戒和信用記分處理。目前正在組織第二輪的專項(xiàng)督查。

　　3、信用懲戒。第一輪督查，針對全市部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)13起違反平臺外采購事后報(bào)告制度，集中采購管理不規(guī)范的采購行為，對其信用主體已作出信用評價(jià)記分的處理并推送到市醫(yī)保信用信息管理平臺，剛才主發(fā)布已經(jīng)提到，在公布的典型案例中也有涉及。

　　我局先后落實(shí)國家省市多批次藥品(醫(yī)用耗材)集中帶量采購，累計(jì)節(jié)約采購經(jīng)費(fèi)3.6億元，節(jié)約了醫(yī)保基金，減輕了患者負(fù)擔(dān)。在落實(shí)過中著力提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平臺采購率，規(guī)范集中采購行為，信用管理起到了非常好的促進(jìn)采購雙方自律的作用。我們也同時(shí)對4家采購管理規(guī)范、完成集采任務(wù)突出的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予10—50萬元的補(bǔ)償。

　　下一步，我們將持續(xù)用好信用管理這個(gè)抓手，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購行為，也借此提請所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)共同營造陽光采購、失信懲戒的良好氛圍。

記者：請問，試點(diǎn)工作開展以來，對我市醫(yī)保領(lǐng)域產(chǎn)生了什么的積極影響?

鄒瀟：試點(diǎn)兩年來，我市醫(yī)保基金監(jiān)管信用制

?度體系全面建立，醫(yī)保信用管理在全市整體推進(jìn)，誠信醫(yī)保正深入人心，醫(yī)保信用管理引領(lǐng)基金監(jiān)管高質(zhì)發(fā)展的良好態(tài)勢逐步形成。主要體現(xiàn)在這三個(gè)方面。一是各醫(yī)保信用主體評價(jià)結(jié)果明顯向好，信用管理成效初步顯現(xiàn)。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價(jià)50 %以上較上年度提升一個(gè)等級，沒有B級。人員類主體記分人數(shù)、分值從制度實(shí)施時(shí)爆發(fā)式增長逐步呈現(xiàn)零星散發(fā)態(tài)勢，信用管理的導(dǎo)向作用明顯。

　　二是醫(yī)保違規(guī)行為顯著減少，誠信醫(yī)保的社會氛圍初步確立。截止目前，全市連續(xù)8個(gè)月沒有收到國家、省醫(yī)保局移交舉報(bào)投訴線索;2020年度通過自查自糾主動退回醫(yī)保基金2000余萬元;2021年以來，全市違規(guī)行為較去年明顯下降，涉及欺詐騙保或者移交刑事處理的惡性案件為零。

　　三是信用管理引領(lǐng)醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)發(fā)展。我們先后建設(shè)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核信息子系統(tǒng)、移動查房系統(tǒng)，為醫(yī)保信用監(jiān)管提供有力支撐，提升醫(yī)保監(jiān)管規(guī)范化水平;開展精神病專科、門診統(tǒng)籌等專項(xiàng)檢查活動，排查違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn);市縣開展多形式的交叉互查、隨機(jī)抽查，提高檢查效果;培訓(xùn)監(jiān)管隊(duì)伍，提升監(jiān)管能力和水平。以信用監(jiān)管為抓手推動我市醫(yī)保監(jiān)管整體發(fā)展。

　　萬興軍：謝謝，由于時(shí)間關(guān)系，本次新聞發(fā)布會就到這里，再次感謝媒體朋友參加今天發(fā)布會，也請大家一如既往地多宣傳多報(bào)道醫(yī)療保障工作。謝謝大家!