時   間：2021年6月16日  8：15

地   點：連云港發布新聞發布廳

主持人：市醫保局黨組成員、副局長、二級調研員 萬興軍

發布人：市醫保局黨組書記、局長、二級巡視員 周煒

                    市醫保管理處副主任、四級調研員 黃海

                    市醫保局價格招采處處長 楊慧斌

                    市醫保局基金監督處處長 鄒瀟

發布議題：介紹我市醫保信用體系建設工作相關情況

　　萬興軍：各位新聞界的朋友們，大家上午好!歡迎參加市醫療保障局召開的新聞發布會。今天主要圍繞我市醫療保障信用體系建設工作進行專題新聞發布。

　　出席今天新聞發布會的有：市醫保局黨組書記、局長、二級巡視員周煒同志;市醫保管理處副主任、四級調研員黃海同志;市醫保局價格招采處處長楊慧斌同志;市醫保局基金監督處處長鄒瀟同志;我是市醫保局副局長萬興軍，我來主持本場新聞發布會。

　　連云港日報和連云港廣電臺等新聞媒體的記者朋友應邀參加今天新聞發布會，歡迎大家!

　　今天的新聞發布會有三項議程：一是向大家通報我市醫療保障信用體系建設工作及信用評價相關情況;二是通報我市醫療保障失信十大典型案例;三是回答媒體記者朋友們的提問。

　　現在，進行第一項議程。請周煒局長向大家通報我市醫療保障信用體系建設工作及信用評價相關情況。

周煒：習近平總書記在中央深改委第13次會議上強調：“要堅持完善法治、依法監管，堅持懲戒失信、激勵誠信，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義，促進醫療保障制度持續健康發展”。連云港市作為國家醫保基金監管信用體系建設試點城市，從2019年8月開展試點工作。市醫保局堅持將醫保基金監管信用體系建設作為當前最重要的政治任務，逐步構建起了以信用監管為著力點的新型監管機制，并在制度體系、運行機制、信用管理、平臺建設等方面取得了重大突破。

　　2019年12月19日，國家醫保局基金監管信用體系建設現場會暨連云港市醫保信用體系建設啟動儀式在連舉行。國家局、省局、連云港市政府領導、全國8省9市的試點城市代表及市醫保信用體系建設成員單位、兩定醫藥機構代表等260余人參加活動。市醫保局自主開發的醫療保障信用評價管理系統于2020年1月1日正式上線，連云港為全國率先實現醫保信用信息平臺上線運行的城市。

　　2020年8月17日，國家醫療保障局通報了試點城市中期評估情況，連云港市的相關工作受到評估專家組充分肯定，以95分高分位列第一，獲評優秀等次。同時，“連云港市醫保基金信用監管試點項目”被江蘇省信用辦評為2020年度省社會信用體系建設工作創新項目。

　　兩年以來，市醫保局建立了“1+1+N”的的醫保信用管理制度框架，形成了符合醫保管理特點的十一個主體的信用評價指標體系和評價方法，實現了多部門聯合懲戒，打造了醫保信用管理信息系統，圍繞各行為主體行為風險點開展了多個專項行動來支撐信用管理。根據信用對象的信用等級，依據相關標準兌換獎懲措施，強化信用評估成果應用，分別在醫保資格、支付標準、服務方式和政府管理、社會服務等方面給予獎勵或懲罰，特別是在醫護人員方面將評先評優、晉升晉級、職稱評審納入懲戒范圍，彰顯信用管理的威懾力。目前，試點工作進展較為順利，信用意識正逐步深入各信用主體當中，其對醫保監管的引領作用也逐步呈現。

　　現將2020年度全市醫療保障信用評價情況通報如下：

　　全市A類醫療機構(三級醫療機構)共8家，其中AA級2家，A級6家;B類醫療機構(三級以下開通住院的醫療機構)共173家，其中AA級69家，A級84家，B級19家，C級1家;C類醫療機構(沒有開通住院的醫療機構)共194家，其中AA級184家，A級3家，B級6家，C級1家;

　　全市定點藥店共1022家，其中AA家1003家，A級5家，B級5家，C級9家。

　　全市5家醫療保障經辦機構信用評價全部評為AA級。

　　全市共有516名醫師被信用記分，其中432人輕微失信，43人一般失信，17人較重失信，20人嚴重失信，4名醫師被取消醫保服務資格，列入醫保“黑名單”。

　　全市共有334名護士被信用記分，其中307人輕微失信，9人一般失信，2人較重失信，16人嚴重失信。

　　全市共有49名藥師被信用記分，全部為輕微失信。

　　全市共有參保人員464人被信用記分，其中435人列為輕微失信，7人列為一般失信，15人列為較重失信，1人列為嚴重失信，6名參保人因欺詐騙保被移送司法機關實行司法判決，列入醫保“黑名單”。

　　全市在落實藥品、醫用耗材陽光采購工作中，存在13起落實平臺外采購事后報告制度不嚴格、回款不及時等問題，相關醫療機構受到信用評價記分處理。

　　通過全方位的評定，信用評價指標體系得到驗證，根據評價結果相關部門獎懲措施全面兌現，對醫保各信用主體形成強有力震懾，真正達到了源頭治理的目的。

萬興軍：下面進行第二項議程，請黃海副主任通報我市醫療保障失信十大典型案例。

黃海：2020年1月至今，全市醫保部門先后查處了多起違規案例，并對相應的信用主體進行了記分處理，下面我對十大典型案例進行通報。

　　一、參保人員失信共2例

　　1、參保人陳某與萬某利用離休干部醫保卡違規開藥倒賣給楊某某，經公安機關偵查認定為欺詐騙保，三人均被判刑，同時列入醫保永久性“黑名單”。

　　2、參保人徐某在工廠施工期間受傷，卻謊稱騎電動車摔傷騙取醫保待遇，列為較重失信。

　　二、醫護人員失信共6例

　　1、東海縣某醫院醫生田某、李某、王某偽造中醫師臧某簽名收治中醫科患者，列入醫保“黑名單”。

　　2、贛榆區某鎮多個村衛生室負責人董某、周某、韋某、仲某截留醫保卡頻繁夜間盜刷，列入醫保“黑名單”。

　　3、東海縣某醫院醫生李某、劉某虛計腦電治療、腦反射治療等不合理費用，列為較重失信。

　　4、灌南縣某精神專科醫院2名護士虛計精神科量表等不合理費用，列為較重失信。

　　5、灌南縣某醫院2名護士發生分解收費、串換收費、超量收費等違規行為，列為一般失信。

　　6、贛榆區某鎮衛生院醫生陸某超設備適用范圍開展診療并超標準收費，列為輕微失信。

　　三、定點單位類失信共2例

　　1、某基層衛生院平臺外采購事前審查性備案制度落實不到位，市醫保部門給予信用評價記1分，列為輕微失信。

　　2、灌云縣某醫院存在大量串換項目、虛記費用、進銷存不符、超標準收費等違規行為，縣醫保部門對該院2020年度醫保信用積分進行累計，最終評定為C級(信用差)。

　　以上案例涉及的醫保失信行為有輕有重，甚至有的在日常工作生活中比較常見，比如用別人的醫保卡購藥，或者向病人多收點醫療費用等。醫保失信者總是抱著僥幸心理，自以為神不知鬼不覺;同時對失信后果認識不到位，以為即使被發現了，也不過是一般的失檢行為，不會造成嚴重后果。殊不知失信者面對的是醫保基金監管這條高壓線，輕者導致醫保違規失信，自身醫保權力、待遇受到影響;重者觸犯法律，將面臨法律的嚴懲。上述失信的醫護人員中，被列入醫保“黑名單”的，兩年內不可在我市提供醫保服務;被列為一般、較重失信的，將分別暫停醫保服務3個月和6個月;同時個人在評先評優、晉升晉級和職稱評審方面均受影響。上述失信的參保人員中，被列入醫保永久性“黑名單”的，就醫時不能享受持卡直接結算的便利，必須先行報備并在指定的醫療機構現金結算，之后再進行醫保報銷。所有公民都與醫保基金監管密切相關，或者是醫保待遇的享受者，或者是醫保政策的執行者，每一個人都要切實維護好醫保制度的嚴肅性，對各種危害基金的行為防微杜漸，共同保護好屬于自己的“救命錢”。

　　萬興軍：下面，進行第三項議程。請現場的記者朋友提問。

記者：藥品(醫用耗材)采購行為信用管理是醫保信用體系建設中的重要組成部分，請問在采購行為信用管理方面采取了哪些具體舉措?

楊慧斌：借力我市建設全國醫保信用體系建設試點的契機，搶抓機遇，乘勢而上，我們在建章立制、專項督查和信用懲戒等方面扎扎實實做了些工作。

　　1、建章立制。我們會同衛健、信用辦在全省率先制定出臺了藥品(醫用耗材)采購行為信用管理暫行辦法，明確了集采行為的信用主體、信用承諾、信用歸集、信用評價和失信懲戒等內容，后續制定了專項督查辦法，明確了督查的對象、內容、組織、和責任追究及公開通報制度，強調督查查實的問題要根據采購行為信用管理暫行辦法實施失信懲戒并推送到市醫保信用信息管理平臺。

　　2、專項督查。制度生命力關鍵在是否落地生根，今年以來，我們重點對二級以上醫療機構圍繞平臺外采購事后報告制度落實情況、采購協議履約情況、集中帶量采購完成情況和醫療機構回款情況等4個方面開展督查，并專門召開各縣區的督查情況匯報會，分析督查存在問題，研究失信行為懲戒和信用記分處理。目前正在組織第二輪的專項督查。

　　3、信用懲戒。第一輪督查，針對全市部分公立醫療機構13起違反平臺外采購事后報告制度，集中采購管理不規范的采購行為，對其信用主體已作出信用評價記分的處理并推送到市醫保信用信息管理平臺，剛才主發布已經提到，在公布的典型案例中也有涉及。

　　我局先后落實國家省市多批次藥品(醫用耗材)集中帶量采購，累計節約采購經費3.6億元，節約了醫保基金，減輕了患者負擔。在落實過中著力提高公立醫療機構的平臺采購率，規范集中采購行為，信用管理起到了非常好的促進采購雙方自律的作用。我們也同時對4家采購管理規范、完成集采任務突出的公立醫療機構給予10—50萬元的補償。

　　下一步，我們將持續用好信用管理這個抓手，進一步規范醫療機構集中采購行為，也借此提請所有醫療機構和生產經營企業共同營造陽光采購、失信懲戒的良好氛圍。

記者：請問，試點工作開展以來，對我市醫保領域產生了什么的積極影響?

鄒瀟：試點兩年來，我市醫保基金監管信用制

?度體系全面建立，醫保信用管理在全市整體推進，誠信醫保正深入人心，醫保信用管理引領基金監管高質發展的良好態勢逐步形成。主要體現在這三個方面。一是各醫保信用主體評價結果明顯向好，信用管理成效初步顯現。三級醫療機構信用評價50 %以上較上年度提升一個等級，沒有B級。人員類主體記分人數、分值從制度實施時爆發式增長逐步呈現零星散發態勢，信用管理的導向作用明顯。

　　二是醫保違規行為顯著減少，誠信醫保的社會氛圍初步確立。截止目前，全市連續8個月沒有收到國家、省醫保局移交舉報投訴線索;2020年度通過自查自糾主動退回醫保基金2000余萬元;2021年以來，全市違規行為較去年明顯下降，涉及欺詐騙保或者移交刑事處理的惡性案件為零。

　　三是信用管理引領醫保基金監管高質發展。我們先后建設醫保行政監管和經辦稽核信息子系統、移動查房系統，為醫保信用監管提供有力支撐，提升醫保監管規范化水平;開展精神病專科、門診統籌等專項檢查活動，排查違規風險點;市縣開展多形式的交叉互查、隨機抽查，提高檢查效果;培訓監管隊伍，提升監管能力和水平。以信用監管為抓手推動我市醫保監管整體發展。

　　萬興軍：謝謝，由于時間關系，本次新聞發布會就到這里，再次感謝媒體朋友參加今天發布會，也請大家一如既往地多宣傳多報道醫療保障工作。謝謝大家!